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当前位置:上海市人力资源和社会保障网-2009版12333-网上办事-行政审批事项-基本医疗保险定点零售药店资格审查
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申报医保定点药店基本信息表
  • 填表说明:
  • 1、“拟设置医保专门服务区域面积”含柜台外相对独立的专门服务区。
    2、“经营药品品种情况”涉及的处方药和非处方药品种,“医保处方药品种数”是指《上海市基本医疗保险药品目录》所列的品种数,“医保非处方药品种数”是指国家基本医疗保险非处方药目录与上海目录相吻合的品种数。“自费”是指除《上海市基本医疗保险药品目录》外的药品品种数,不包括保健品、滋补品等。

    下载《申报医保定点药店基本信息表》《第十一批申报定点药店基本信息表》填写;也可以填写下表在线申请。
  • 药店名称
    药店地址
    (写明交叉路口)
    邮政编码
    成立年月
    所在区、县 街道、乡、镇
    药店经理 联系电话
    法定代表人
    是否独立法人
    是否通过GSP认证
    经营范围
    经营模式
    连锁直营 连锁加盟 非连锁
    是否经营中药饮片
    营业面积
    平方米
    拟设置医保
    专门服务区域面积
    平方米
    24小时服务
    夜间小窗口
    夜间营业
    是否24小时药师值班
    建立首席药剂师
    负责制
    近二年内有无违规行为
    本店人员合计
    执 业 药 师 人 ;  从 业 药 师
    药       师 人 ; 其它药技人员
    经营药品
    品种情况
    处方药品种数
    非处方药品种数
    品种数合计
    医 保
    自 费
    上二年度
    销售情况
    年度
    药品销售额
    保健品销售额
    其他销售额
    销售额合计
    上级公司名称
    上级公司地址
    联系人 联系电话
    以上内容由申请单位填写
      市医疗保险办审核意见:
     
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