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政策法规

关于印发《上海市基本医疗保险定点零售药店管理办法》的通知

沪人社医监发〔2016〕30号

各医保定点零售药店、各有关单位:

    为了保障本市参保人员基本医疗,规范本市基本医疗保险定点零售药店管理,现将《上海市基本医疗保险定点零售药店管理办法》印发给你们,请遵照执行。

 

上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
上海市食品药品监督管理局
2016年6月23日


上海市基本医疗保险定点零售药店管理办法


    第一条(目的和依据)

    为了规范本市基本医疗保险(以下简称“医保”)定点零售药店的管理,根据《社会保险法》、《上海市职工基本医疗保险办法》(上海市人民政府令第8号)、《上海市城乡居民基本医疗保险办法》(沪府发〔2015〕57号)等国家和本市医保相关政策规定,制定本办法。

    第二条(定义)

    定点零售药店是指依法注册登记并经药品监督管理部门批准取得药品经营许可,并与上海市医疗保险事业管理中心(以下简称“市医保中心”)签订定点服务协议(以下简称服务协议)建立医保结算关系,为参保人员提供医保用药服务的零售药店。

    第三条(适用范围)

    本办法适用于对本市定点零售药店的医保相关管理活动。

    第四条(部门职责)

    上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)(以下简称“市人力资源社会保障局(市医保办)”)是本市零售药店医保定点管理工作的行政主管部门,负责本市定点零售药店的定点规划、评估规则和工作程序以及医保相关管理工作。市医保中心负责定点零售药店协议化管理具体工作,并履行相应的经办管理职责。市医保监督检查所受市人力资源社会保障局(市医保办)委托,负责对定点零售药店执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

    区县人力资源和社会保障局(区县医疗保险办公室)(以下简称“区县人力资源社会保障局(区县医保办)”)负责辖区内定点零售药店医保相关管理工作。区县医疗保险事务中心(以下简称“区县医保中心”)配合区县人力资源社会保障局(区县医保办)及市医保中心做好辖区内经办服务工作。

    食品药品监督管理等相关部门按照各自职责,协同做好相关工作。

    第五条(定点原则)

    定点零售药店确定的基本原则是:合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁;引入竞争机制,合理控制药品服务成本;方便参保人员购药和便于管理。

    第六条(定点规划)

    市人力资源社会保障局(市医保办)根据本市药品零售业规划、参保人员基本医疗需求、医保基金支付能力以及医保信息系统建设等,制定本市定点零售药店总体规划,并根据本市行政区划调整、人口布局规模变化及阶段评估情况等对定点规划适时调整。

    第七条(基本条件)

    申请定点零售药店应具备以下条件:

    (一)取得《药品经营许可证》、《营业执照》一年以上,达到国家《药品经营质量管理规范》(GSP)的标准。

    (二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保服务质量和提供的药品安全、有效。

    (三)严格执行国家和本市物价管理部门规定的药品相关政策,经物价管理部门监督检查合格。

    (四)具有整洁的营业场所,营业面积在100平方米以上,设置医保专门服务区域,具备及时供应上海市基本医疗保险药品目录(以下简称“药品目录”)内的药品、24小时提供服务的能力。

    (五)配有1名以上执业药师、3名以上药师,能保证24小时有执业药师或药师在岗。营业人员需经培训取得合格证书,并在执业药师或药师指导下提供服务。

    (六)严格执行本市医保有关规定,有规范的内部管理制度,配备符合本市医保规定的相应的管理人员和设备。

    第八条(申请材料)

    申请签订定点服务协议的零售药店,应提交以下书面材料:

    (一)定点零售药店申请表(由市医保中心统一印制)。

    (二)《药品经营许可证》和《营业执照》正、副本复印件以及国家《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书复印件。

    (三)药师以上的药学技术人员的职称证明材料。

    (四)药品监督管理、物价管理部门监督检查合格的证明材料(或书面承诺无违规记录)。

    (五)其他材料。

    第九条(签约程序)

    (一)提出申请的零售药店将书面材料交所在区县医保中心。零售药店提交的书面材料不符合要求的,区县医保中心应通知其在10个工作日内补正。逾期不补正的视为撤回申请。

    (二)区县医保中心应自收到零售药店提交的全部书面材料之日起15个工作日内组织工作小组进行实地评估,并将初评结果及相关材料上报市医保中心。

    (三)市医保中心应在收到区县医保中心上报材料后定期会同有关部门组织开展评估审定工作。

    (四)市医保中心根据评估审定结果,在平等沟通、协商谈判的基础上,按照“公平、公正、公开”的原则,鼓励零售药店在质量、价格、费用等方面进行竞争,选择服务质量好、价格合理、管理规范的零售药店签订定点服务协议,并报市人力资源社会保障局(市医保办)备案。

    对签订定点服务协议的零售药店,市医保中心颁发由其统一监制的“上海市基本医疗保险定点零售药店”铜牌。

    第十条(定点公布)

    市医保中心应向社会公布定点零售药店名单,供参保人员选择。

    定点零售药店应在显要位置悬挂“上海市基本医疗保险定点零售药店”铜牌。

    第十一条(变更手续)

    定点零售药店的地址、经营范围、银行账户等经有关部门同意变更的,应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第八条规定的资料到区县医保中心重新提出定点零售药店申请。

    定点零售药店名称、法人代表等变更的,应自批准之日起15个工作日内到所在区县医保中心办理变更登记手续。

    定点零售药店不按上述规定办理以上手续的,市医保中心可停止其结算医保费用。

    第十二条(服务协议内容及期限)

    市医保中心应与定点零售药店签订包括医保服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的服务协议,明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为2年以上。

    第十三条(履行服务协议)

    市医保中心和定点零售药店要严格遵循服务协议的约定,认真履行服务协议。对违反服务协议约定的,按照服务协议追究违约方责任。

    市人力资源社会保障局(市医保办)根据社会保险法等相关法律法规的规定,可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的定点零售药店执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

    第十四条(服务协议续签)

    服务协议期满前,市医保中心应对定点零售药店履行服务协议情况进行考核。对于考核合格的定点零售药店与其续签服务协议;考核不合格的不予续签,并收回“上海市基本医疗保险定点零售药店”铜牌。

    第十五条(服务内容)

    定点零售药店为参保人员提供的医保用药服务包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务。

    处方药品外配服务是指定点零售药店药师根据定点医疗机构的外配处方,为参保人员提供“药品目录”范围内处方药品的行为。

    非处方药品自购服务是指定点零售药店药师根据参保人员医疗需要,指导其购买使用“药品目录”内非处方药品的行为。

    第十六条(处方药品外配服务规范)

    定点零售药店应对外配处方进行审核。外配处方上的姓名应当与医保凭证上的姓名一致。外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具,有执业医师签章。

    定点零售药店应当提供与外配处方相符的药品,不得擅自更改或代用;定点零售药店药师要对外配处方进行审核并签字,凡发现外配处方中存在配伍禁忌,或字迹不清、涂改、以及违反医保用药规定的,应予退回,同时记录在案,并告知医保管理部门。

    定点零售药店应保存外配处方2年以上以备核查。

    第十七条(非处方药品自购服务规范)

    定点零售药店向参保人员提供的非处方药品的品种、用量等应符合本市医保用药的相关规定。

    定点零售药店向参保人员提供非处方药品自购服务时,应当有药师对参保人员购买和使用非处方药品进行指导。定点零售药店应保存相应资料2年以上以备核查。

    第十八条(服务管理)

    定点零售药店应配备一名专(兼)职人员负责本店医保用药服务的管理,协同医保管理部门做好相应的管理工作。定点零售药店应对药品流转及参保人员的药品费用单独建账,并按规定及时、准确地向医保管理部门提供参保人员的药品费用等有关信息。

    第十九条(费用结算)

    参保人员凭医保凭证到定点零售药店配购药所发生的符合医保规定的费用,先由其个人医疗账户当年计入资金和历年结余资金支付,不足部分由个人支付至门急诊自负段标准。

    市医保中心应按照有关规定与定点零售药店结算相关费用。对不符合规定的费用不予支付。

    第二十条(监督检查)

    医保管理部门应对定点零售药店进行监督检查,并可以联合药品监督、物价、卫生等有关部门对定点零售药店进行监督检查。在监督检查中,定点零售药店应如实提供医保用药服务的处方、记录等资料及相应的帐目清单。

    第二十一条(禁止行为)

    定点零售药店不得从事下列行为:

    (一)以滋补品、保健品或以其他物品代药,并申请结算相关费用。

    (二)向参保人员销售假药、劣药,并申请结算相关费用。

    (三)申请结算“药品目录”以外药品的费用。

    (四)发现参保人员持用冒用、伪造、变造的医保凭证仍给予配药,并申请结算相关费用。

    (五)发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医保凭证相关项目不符的处方仍给予配药,并申请结算相关费用。

    (六)法律法规禁止的其他行为。

    第二十二条(法律责任)

    对定点零售药店、经办机构违反服务协议同时违反医保等相关管理规定的,市人力资源社会保障局(市医保办)应根据《社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等的相关规定处理。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

    第二十三条(施行日期)

    本办法自发布之日起施行,有效期5年。原《上海城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(沪医保〔2002〕11号)同时废止。本办法实施之前已签订服务协议的定点零售药店,继续按原服务协议履行,服务协议期满经考核后确定是否重新签订服务协议。