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【大调研】结网铸盾 切实加强医保监管信息化建设

发布时间:2018-11-07 09:38

  医保信息化是实现科学决策和监督管理精准化的有效途径。借助互联网、大数据等技术,本市实现了“互联网+监督检查”的监管新模式,基本做到了监管对象全覆盖(参保人、机构、医师),监管渠道全过程(事前、事中、事后),监管方法科学化(线上线下结合),监管手段智能化(AI、移动监管、人脸识别),在打击欺诈骗保方面更是发挥了重要作用。

  今年以来,市人社局聚焦规范医疗服务、保障基金安全、打击欺诈骗保,对深化医保监管信息化工作作了专题调研,收集各方意见建议,查找问题和短板,深入研究解决问题的方案与措施。前期,国家医保局胡静林局长及李滔副局长分别带队赴本市开展医保监管调研,充分肯定了上海在医保监管信息化工作上取得进展和成效,指出加强医保监管、打击医保欺诈是国家医保局开局工作的重中之重,希望上海医保部门在已有工作基础上,继续实践创新,进一步完善形成长效工作机制,提供更多可复制可推广的工作经验。

  结合大调研中发现和收集的问题,市人社局研究制定方案,坚决贯彻以人民为中心的工作理念,在今年下半年已采取相关工作措施,在充分利用医保监管信息化手段,不断提升医保欺诈行为打击力度。

  一是持续优化信息化监控体系。继续优化整合前端提示系统、实时交易系统和智能审核系统,利用医保费用监控预警和数据分析平台,强化重点信息监控,加强数据分析研判,实现事前信息提示、事中监控预警和事后责任追溯的监控格局。

  二是深入开展打击欺诈骗保专项行动。会同公安、卫生等部门,在全市范围开展一次“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项行动,特别聚焦本市大调研中反映的“非法使用医保卡牟利”问题,以“更严谨的标准、更严格的监管、更严厉的处罚、更严肃的问责”,加强联合打击力度,通过严查一批违法案件,严惩一批犯罪分子,严肃处理一批违法参保人员、医务人员和医疗机构,形成高压态势,达到震慑犯罪、净化环境、强化监管、宣传法规的目的。同时,开展新一轮执业医师的医保、卫生联合约谈,重点约谈疑似参与骗保行为的医师,涉嫌违法的移送公安部门。

  三是加强宣传,强化定点医药机构及参保人员维护医保基金安全的责任意识。督促定点医药机构落实相关医保管理规定,完善技防措施,努力建立全过程、全链条、全环节的防范和打击医保欺诈骗保长效机制, 广泛开展普法宣传和警示教育活动,增强广大参保人员和医务工作者遵守医保规章制度的自觉性。

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